서울시의사회 의료봉사단 후원회 가입신청서

1. 수납업체 및 요금정보 (본기관 기재란)
수 납 업 체				서울시의사회 의료봉사단			사업자(고유)번호		107 – 82 – 09711
대 표 자				박 명 하			수 납 목 적		후원금
사업장 주소 및 연락처				주소 : 서울특별시 영등포구 버드나루로18길 5 연락처 : 02-2676-9030~1
2. 자동이체 신청 내용 (신청고객 기재란)
구 분		신 청 인					신청인 연락처		전 화 : 휴대폰 :
		이 용 요 금			매 월 ☐ 10,000원 ☐ 20,000원 ☐ 30,000원 ☐ 50,000원 ☐ 기타 ( 원)		출 금 일		매월 □ 5일 □ 20일 * 미납시 재출금
CMS 은행계좌 자동이체		은 행					계 좌 번 호
		예 금 주					예금주생년월일 / 사업자(고유)번호		사업자의 경우 사업자등록번호기재
		주 소
		E-Mail
후 원 계 좌		(은행명 : 신한은행) 100-020-035444 서울시의사회의료봉사단
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체서비스를 통한 요금 수납 - 수집항목 (개인정보) : 성명, 예금주 생년월일 , 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일 부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : ☑ 씨엠에스코리아 □ 사단법인 금융결제원 □ ㈜효성에프엠에스 □ 나이스정보통신(주) - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS프로그램 제공, CMS출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 예금주 생년월일 , 금융기관명, 계좌번호 전화번호, 휴대전화번호, - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때 까지 - 신청자는 개인정보에 대해 수납기관이 ☑ 씨엠에스코리아 □ 사단법인 금융결제원 □ ㈜효성에프엠에스 □ 나이스정보통신(주) 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[출금이체 동의여부 사실 통지 안내] CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메시지로 고객의 출금이체 동의여부 사실을 통지할 수 있습니다.
20 년 월 일
신 청 인			(인)또는서명			예 금 주		(인)또는서명
✜ 신청인과 예금주가 다른 경우, 반드시 예금주의 서명을 날인하여 주시기 바랍니다.

※ 본 신청서를 FAX : 02-2676-9036, MAIL : sma9031@naver.com 으로 보내주시기 바랍니다.

사회복지법인 서울시의사회 의료봉사단

사회복지법인 서울시의사회 의료봉사단

국세청 연말정산간소화서비스를 통한 기부금영수증 발급안내

서울시 영등포구 버드나루로 18길 5 (우)07225   Tel. (02)2676-9030~1 / Fax. (02)2676-9036

http://nanumsma.or.kr/

안녕하십니까? 사회복지법인 서울시의사회 의료봉사단입니다.

사회복지법인 서울시의사회 의료봉사단에 꾸준히 관심을 가지고, 아낌없는 사랑을 베풀어주신 후원회원님께 진심으로 감사의 인사를 드립니다.

본 법인에서는 선생님께서 후원해 주신 기부금(금전 및 금품)을 산정, 국세청 양식에 의거한 “기부금영수증”을 자체 발급하여 우편으로 발송하였습니다. 하지만, 2016년부터 본 법인에 후원해주신 회원님의 편의를 위하여, 국세청 연말정산간소화서비스를 통한 “기부금영수증” 발급이 가능하게 되었습니다.

이에 국세청 연말정산간소화서비스를 이용한 “기부금영수증”을 발급 받고자 하시는 후원 회원님께서는 아래의 동의서를 작성하신 후 본 법인으로 회신하여 주시면 연말정산 시, 편리하게 이용하실 수 있습니다.

국세청 연말정산간소화서비스 “기부금영수증” 발급관련 동의서

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : 국세청 연말정산간소화서비스를 이용한 기부금영수증 발급

- 수집항목 (개인정보) : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일 부터 기부금영수증 발급일까지

- 귀하는 본 동의서에 의한 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부하실 경우 국세청 연말정산간소화서비스를 이용한 기부금영수증 발급이 불가함을

알려드립니다.

동의함 □      동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 국세청

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 기부금영수증 발급

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호

- 귀하는 개인정보에 대해 국세청으로 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하실 경우

국세청 연말정산간소화서비스를 이용한 기부금영수증 발급이 불가함을 알려드립니다.

동의함 □      동의안함 □

상기와 같이 개인정보 수집 및 이용, 개인정보 제3자 제공 등에 동의합니다.

2021년     월    일

주민등록번호 :                               신청인               (인) 또는 서명

※ 본 동의서를 FAX : 02-2676-9036, MAIL : sma9031@naver.com로 보내주시기 바랍니다.